Nie ma takiej firmy w której nie da się uniknąć ryzyka – czy to w postaci awarii maszyn, błędów operatorów czy problemów jakościowych. Uwierzcie mi trochę ich zwiedziłem już w swojej karierze :). Jednak im wcześniej jesteśmy w stanie je zidentyfikować i odpowiednio na nie zareagować, tym większa szansa na uniknięcie strat finansowych, reklamacji klientów czy nawet zagrożeń dla bezpieczeństwa pracowników (chciałbym tutaj zaznaczyć co znaczy im wcześniej – To znaczy na jak najwcześniejszym etapie projektu, najlepiej zanim wyjdziemy z „papierów” w „metal”). Istnieje mnóstwo narzędzi do minimalizacji ryzyka, ale jeżeli chodzi o procesy i produkcję samą w sobie to jest jedno, które nie ma żadnej konkurencji, mianowicie jest to pFMEA.

Jestem inżynierem z zawodu, ale muszę to napisać. Bo to się opłaca finansowo i „skleja” biznes. Minimalizacja ryzyka służy przede wszystkim do tego aby być efektywnym finansowo. Dopiero później mamy kolejne punkty takie jak:

Unikanie błędów – Im wcześniej wykryjesz potencjalne problemy, tym mniej kosztowne będzie ich rozwiązanie. Naprawianie błędów na etapie projektowania czy wdrożenia procesu jest znacznie tańsze niż po wypuszczeniu produktu na rynek.

Zwiększanie niezawodności i jakości – Wyeliminowanie potencjalnych przyczyn, a w efekcie wad prowadzi Cię do stabilnego procesu, który jest odporny na jakiekolwiek zaburzenia. Stabilny proces do wysoka jakość produktu, a wysoka jakość produktu to satysfakcja klienta.

Bezpieczeństwo ludzi i sprzętu – pFMEA pozwala przewidzieć potencjalne zagrożenia wobec pracowników Twoich, Twojego klienta a przede wszystkim wobec klienta finalnego. Pozwala wyeliminować zagrożenia dotyczące wypadków oraz awarii maszyn.

Źródło: Money.pl

Spełnianie norm i wymagań – W wielu branżach analiza pFMEA jest obowiązkowa, aby spełnić wymagania norm, na przykład IATF 16949 lub ISO 13485 (automotive, branża medyczna czy lotnicza)

Zwiększanie efektywności produkcji – Eliminacja ryzyk zmniejsza liczbę postojów, awarii, poprawek i reklamacji. Przekłada się więc to na wyższą efektywność operacyjną oraz niższe koszty.

Lepsze zarządzanie zmianami – pFMEA pozwala przewidzieć wpływ zmian w procesach produkcyjnych / komponentach / metodach pracy, dzięki czemu można je wdrażać bez wprowadzania nowych ryzyk

PFMEA (Process Failure Mode and Effects Analysis) to jedno z kluczowych narzędzi pozwalających na usystematyzowane podejście do identyfikacji i redukcji ryzyka. Ale samo przeprowadzenie analizy to dopiero połowa sukcesu. Kluczowe jest wdrożenie skutecznych działań, które faktycznie zminimalizują ryzyko w procesie produkcyjnym.

W tym artykule postaram się przedstawić Ci praktyczne metody wykorzystania PFMEA do realnej redukcji ryzyka – tak, by nie była to tylko martwa tabela w Excelu / IQ-RM / pqFMEA / Plato czy innym softwarze, ale żywe narzędzie poprawiające wyniki operacyjne firmy.

Osobiście byłem moderatorem kilkudziesięciu pFMEA w swoim życiu, od początku do końca stworzyłem tych dokumentów naprawdę „dziesiąt”. Zawsze starałem się angażować pracowników w to, aby nie był to nudny obowiązek a niezwykła przygoda (taaaa ;)). Uważam że jednym z błędów przy stosowaniu pFMEA jest analiza „na odczepnego” – wpisujemy ryzyka, oceniamy je, ale nie wyciągamy konkretnych wniosków lub co gorsza postrzegamy pFMEA jako coś obok realnej produkcji.

Jak podejść do tego lepiej?

• Uświadom zespół że to nad czym pracujecie jest realną wartością – Nie jest to tabelka, którą przedstawisz audytorowi. To trochę jak gra w omijanie pułapek (taki escape room). To co zaprojektujesz na spotkaniach (niech poniesie Cie wyobraźnia, naprawdę można wymyślać niesamowite rozwiązania dla niektórych problemów) i wdrożysz na produkcji, realnie pomoże Ci uniknąć problemów!

• Wprowadź atmosferę realnej pracy a nie wypełniania tabeli – Zaangażuj swoich współpracowników, nie dyskutuj na temat „rzeczy niestworzonych”. Rozmawiaj z nimi na temat realnych problemów. Niech zespół zobaczy że kluczowe jest ich doświadczenie a nie kolejny prikaz z góry.:
  1. „Kiedy ostatnio coś poszło nie tak i sprawiło wam problem?”
  2. „Jaki błąd ostatnio kosztował najwięcej nerwów?”
  3. „Gdybyś mógł usunąć jedną upierdliwą rzecz z procesu, co by to było?”

• Skup się na tym co boli pracowników – Jest z Tobą ktoś z jakości kto cały czas mówi że szyna podajnika wibracyjnego uszkadza komponent? A może ktoś z UR, kto cały czas narzeka na to że przez świetliki w dachu musi cały czas zmieniać parametry kamery? Albo pracownik produkcji, któremu dysza dozowania kleju rzyga cieczą na prawo i lewo. To są realne problemy, które Ty musisz rozwiązać podczas tworzenia pFMEA!

Źródło: Czeluście internetu

• Angażuj zespół przez pytania a nie prezentację – Zamiast prowadzić monolog i wypełniać tabelkę skup się na swoich współpracownikach. Zaangażuj zespół, niech poczują się ważni i docenieni. Wdrożenie ich rozwiązań spowoduje, że będą z Tobą współpracować chętniej, zapytaj:
  1. „Co według was jest największym ryzykiem w tym procesie?”
  2. „Gdzie najczęściej popełniamy błędy?”
  3. „Co można zrobić prościej?”

• Daj ludziom realny wpływ – Nic tak nie zabija motywacji jak świadomość, że to co robisz zostanie zawinięte w rulon i schowane do szafy. Jest na to rozwiązanie, pokaż współpracownikom że ich pomysły mają znaczenie! Każde spotkanie zakończ planem działań. Daj ludziom zadania. Pokaż efekty! Jeżeli ludzie zauważą, że ich działania realnie wpływają na produkcję będą chętniej angażować się w spotkania a w efekcie minimalizację ryzyk.

Dzięki tym miękkim sposobom możesz dużo zyskać jeżeli chodzi o twarde dane, dlatego:

• Skoncentruj się na kluczowych ryzykach – zamiast próbować eliminować każde możliwe ryzyko, zidentyfikuj te najbardziej krytyczne. Pomocne pytania:
1. „Czy dane ryzyko może wpłynąć na bezpieczeństwo operatorów?”
2. „Czy ryzyko może doprowadzić do wstrzymania produkcji?”
3. „Czy potencjalna wada będzie skutkować reklamacją klienta?”
4. „Czy ten problem sprawi że element nie będzie montowalny u naszego klienta?”
5. „Czy jest szansa, że wpłynie to na efektywność/jakość/awaryjność naszego zakładu?”
6. „Czy bezpieczeństwo finalnego użytkownika jest zagrożone?”

• Wskaźnik RPN (Risk Priority Number)/ Action Priority to nie wszystko – klasyczna metodologia PFMEA każe skupić się na ryzykach z najwyższym RPN/AP, ale warto też uwzględnić ryzyka trudne do wykrycia (np. wady ukryte, problemy pojawiające się losowo).

• Nie skupiaj się tylko na błędach z przeszłości – pFMEA to narzędzie do analizy przyszłości a nie historia awarii. Największe problemy często powstają tam gdzie nas jeszcze nie było. Analizuj zatem nowe technologie, zmiany w procesach, aktualizacje w materiałach, one często kryją ryzyka, które klasyczne podejście może ominąć. Dlatego zadawaj pytania:
1. „Co jeśli..?”
2. „Na co powinniśmy zwrócić uwagę..?”

• Analizuj koszty jakości (COPQ – Cost of poor quality) – Jednym z najmocniejszych argumentów biznesowych dla pFMEA jest pokazanie ile kosztują nas błędy!
1. „Ile kosztuje złomowanie wadliwych części?”
2. „Jakie są koszty reklamacji od klientów?”
3. „Ile tracimy pieniędzy na dodatkowych kontrolach jakości?”

• Testuj skuteczność wykrywalności błędów – Niektóre z błędów są trudne do wykrycia – warto przetestować jak skuteczne są obecne metody kontroli.
1. „Ile wad wychwytywanych jest przez system?”
2. „Czy operatorzy rzeczywiście wychwytują problemy tak jak zakładałeś?”
3. „Czy systemy automatycznej kontroli są wystarczająco skuteczne?”

• Korelacja danych z rzeczywistymi danymi SPC – Jeżeli masz dane SPC dla danego procesu, możesz sprawdzić, czy zmienność procesu potwierdza ryzyka wskazane w PFMEA.
1. „Czy parametry procesu są stabilne, czy często wychodzą poza tolerancję?”
2. „Jakie wartości są najbardziej krytyczne dla jakości?”
3. „Czy dany błąd rzeczywiście wystąpił w historii produkcji?”

Źródło: freepik.com

• Dobór skutecznych działań zapobiegawczych i detekcyjnychKiedy już wiesz, które ryzyka są kluczowe, kolejnym krokiem jest określenie działań, które naprawdę obniżą ich prawdopodobieństwo.
  1. Nie stosuj ogólnikowych działań – zamiast pisać „operator musi zwrócić uwagę” lub „przeprowadzić dodatkowe szkolenie”, zaplanuj coś, co realnie wpłynie na proces.
  2. Połącz działania zapobiegawcze i detekcyjne – np. jeśli masz problem z niewłaściwym montażem części, możesz:
     • Zapobiegać poprzez lepsze zaprojektowanie stanowiska montażowego (Poka-Yoke).
     • Wykrywać poprzez zastosowanie czujników mierzących poprawność montażu.
• Monitorowanie skuteczności wprowadzonych zmian
  1. Ustal konkretne mierniki efektywności działań – np. liczba błędów jakościowych przed i po wdrożeniu nowego rozwiązania.
  2. Weryfikuj skuteczność działań w czasie – jeśli po trzech miesiącach ryzyko nie spadło, wróć do PFMEA i zastanów się, dlaczego działania nie zadziałały.

Najlepszym sposobem minimalizowania ryzyka jest wyeliminowanie przyczyn problemu już na etapie projektowania zarówno produktu jak i procesu. W tym celu powinieneś stosować:

• Poka-Yoke – np. montaż elementów możliwy tylko w jednej, prawidłowej pozycji.
• Standaryzację pracy – szczegółowe instrukcje stanowiskowe, ułatwiające operatorom wykonywanie poprawnych działań.
• Uproszczenie procesów – im bardziej skomplikowana operacja, tym większe ryzyko błędu.
• Systemy MES i SPC mogą wykrywać zmiany w parametrach produkcyjnych zanim doprowadzą one do awarii lub wad produktu.
• Kamery wizyjne i czujniki mogą automatycznie weryfikować poprawność montażu czy jakości produktów bez angażowania operatora.
• Stosuj DFM oraz DFA– wpływaj na projekt produktu z myślą o swojej produkcji. Nie zawsze najbardziej optymalne rozwiązanie problemu będzie istnieć w procesie, czasem taniej zmienić produkt
• Przejrzyście wizualizuj i sygnalizuj (Andon, 5S, Visual management) – dobrze zaprojektowane stanowiska pracy z czytelnymi oznaczeniami, kolorami, wskaźnikami pomagają unikać pomyłek i szybko identyfikować problemy.
• System szybkiego reagowania na problemy (np. QRQC – Quick Response Quality Control) – szybkie wykrywanie i eliminowanie przyczyn błędów minimalizuje ryzyko ich ponownego wystąpienia.
• Wczesne zaangażowanie zespołu produkcyjnego i jakościowego – inżynierowie procesu, operatorzy i specjaliści ds. jakości powinni brać udział w ocenie ryzyk już na etapie projektowania, ponieważ ich doświadczenie pozwoli przewidzieć potencjalne błędy.

Źródło: sdcautomation.com

• Stworzenie checklist do najważniejszych operacji (np. kontrola pierwszej sztuki, przegląd krytycznych parametrów przed uruchomieniem produkcji).
• Wprowadzenie zasady „last line of defense” – np. dodatkowa weryfikacja jakości przed wysyłką do klienta.
• Przeglądy FTT (First Time Through) i audyty procesu – regularne sprawdzanie, czy proces przebiega bez poprawek i dodatkowych operacji, pozwala wychwycić potencjalne źródła problemów.
• Zasada „4 oczy” w kluczowych operacjach – dodatkowa osoba (np. lider zespołu) weryfikuje poprawność wykonania kluczowych etapów procesu.
• Procesy „Go & See” (Gemba Walk) – liderzy i inżynierowie regularnie odwiedzają obszar produkcji, aby weryfikować stosowanie checklist i standardów w rzeczywistych warunkach.

Bardzo często drugim z największych problemów z pFMEA jest to, że często tworzy się ją raz, a potem nikt do niej nie wraca. Każdy zapomina, stwierdza, że to i tak nie potrzebne, albo znajdzie jakąś inną ciekawą wymówkę. Jak sprawić, żeby analiza ta faktycznie była użyteczna?

• Aktualizuj pFMEA po każdej zmianie procesu – jeśli :
1. Wdrażasz nową technologię lub modyfikujesz istniejącą
2. Zmieniasz surowiec lub dostawcę
3. Analizujesz reklamację, która wystąpiła lub problem jakościowy, który zaistniał
4. Wprowadzasz zmiany organizacyjne 
• Zaangażuj operatorów i inżynierów produkcji – pFMEA nie może być tylko dokumentem dla działu jakości – to narzędzie, które powinno pomagać wszystkim. Jak to zrobić?
1. Organizuj krótkie warsztaty dla operatorów, pokazując, jak identyfikowane ryzyka wpływają na ich codzienną pracę.
2. Wprowadź codzienne lub tygodniowe spotkania przy tablicy, gdzie pFMEA będzie punktem odniesienia dla analizy problemów.
3. Korzystaj z doświadczenia operatorów – zapytaj ich, które błędy zdarzają się najczęściej i co według nich można poprawić.
• Przeprowadzaj przeglądy pFMEA co kilka miesięcy – Regularne odświeżanie analizy pozwala wychwycić zmieniające się ryzyka i uniknąć przeterminowanej dokumentacji. Jak często?
1. Minimum raz w roku (zgodnie z normami branżowymi), ale najlepsza praktyka to co 3-6 miesięcy
2. Po każdym poważnym problemie jakościowym – przeanalizuj pFMEA i sprawdź, czy ryzyko było odpowiednio ocenione
3. W trakcie auditów wewnętrznych i zewnętrznych – zamiast traktować pFMEA jako „papier do pokazania audytorom”, niech będzie realnym narzędziem poprawy

Źródło: Twórczość własna – ChatGPT

• Wykorzystuj pFMEA do podejmowania decyzji – Jeśli pFMEA ma żyć, powinna wpływać na codzienne działania. Jak to zrobić?
1. Połącz ją z procesami problem-solving (8D, A3, QRQC) – gdy pojawi się problem, sprawdź, czy było to przewidziane w PFMEA.
2. Połącz pFMEA z danymi rzeczywistymi – np. wykorzystaj statystyki z systemu MES do potwierdzenia, które błędy faktycznie występują najczęściej.
3. Włącz wyniki pFMEA do analizy ROI (Return on Investment) – np. pokaż, że eliminacja danego ryzyka przyniesie konkretne oszczędności.

• Digitalizacja PFMEA – łatwy dostęp dla każdego – Zamiast trzymać PFMEA w zapomnianym pliku Excela/IQ-RM/Plato/pqFMEA na dysku, warto:
1. Przechowywać ją w systemie dostępnym dla wszystkich (np. systemach MES, ERP, SharePoint).
2. Powiązać ją z instrukcjami pracy i checklistami na produkcji.
3. Wprowadzić interaktywne wersje PFMEA w narzędziach typu PLM (Product Lifecycle Management) lub QMS (Quality Management System).

PFMEA to potężne narzędzie minimalizacji ryzyka, ale jego skuteczność zależy od tego, czy prowadzi do rzeczywistych zmian w procesie. Sam dokument niczego nie poprawi – dopiero wdrożenie działań przynosi realne korzyści. Na podstawie wielu już lat w przemyślę mogę spokojnie stwierdzić, że pFMEA nadaje się zarówno do planowania nowych procesów jak i optymalizacji bieżących. W zależności od tego jak zostanie „poprowadzone” przez moderatora, może być analizą doskonałą, a może zamienić się w stypę gorszą niż apel w podstawówce. Jeżeli jesteś moderatorem pFMEA, trzymam za Ciebie kciuki, że uda Ci się wdrożyć to co zostało napisane na górze, a na pewno twoja analiza będzie angażująca zespół i doskonale wykonana 🙂

Pozdrawiam Łukasz Szyndrowski